"Aplicar en cada moment allò que el pacient necessita, ni més ni menys". D'aquesta senzilla manera defineix Ferran Nonell l'adequació de l'esforç terapèutic, una qüestió cada cop més rellevant en el món sanitari, i sobre la qual ha volgut reflexionar recentment el Comitè d'Ètica Assistencial de l'Hospital, del qual Nonell n'és president des de fa 11 anys. La I Jornada de Bioètica de la FHES va reunir fa uns dies professionals de diversos punts de Catalunya, que van destacar la necessitat d'una perfecta sincronia entre els diferents àmbits assistencials.

Per què una jornada sobre adequació de l'esforç terapèutic (AEF)?

Perquè hi ha la idea que avui dia la medicina ho pot tot, i no és així. Tenim molts avenços tecnològics que han ajudat a allargar la vida quantitativament parlant, però el fet que existeixi una tècnica no vol dir que s'hagi d'aplicar obligatòriament. De fet, hi ha moments de la malaltia en què una sèrie de tractaments poden no solament  resultar inútils per al pacient, sinó que li poden provocar patiment. En aquest context ens va semblar molt adient organitzar una jornada per reflexionar-hi des dels diferents àmbits assistencials.

Què s'entén per adequació de l'esforç terapèutic?

És aplicar en cada moment allò que el pacient necessita, adequar l'assistència a les seves necessitats. De fet, aquest concepte ha substituït el que abans s'anomenava limitació de l'esforç terapèutic. Era una expressió poc afortunada, perquè limitar vol dir deixar de fer coses, i aquí no estem parlant de que  es deixen de fer coses, sinó que es fan coses diferents.

S'abusa dels serveis?

Molt sovint, sí. De fet, en els últims anys s'està revaluant tota l'activitat, perquè no deixen d'aparèixer nous tractaments i noves proves, però no totes representen sempre un avenç per a la salut. Tenim l'exemple de les proves que es fan per al cribratge de neoplàsies. Si la prova no comporta un augment de la supervivència, probablement s'hauria de fer millor. Com el PSA (antigen prostàtic específic), que pot diagnosticar de manera molt precoç una neo de pròstata, però que en realitat l'únic que permet és saber abans que es pateix la malaltia, mentre que no es correlaciona amb augment de la supervivència.

Posa'ns algun altre exemple...

Els controls de sucre en la gent gran. La gent jove, per evitar complicacions de la diabetis, ha de portar el sucre molt controlat. En canvi, amb la gent gran, per a qui és més perillós tenir una baixada de sucre que no pas tenir-lo mitjanament alt, el control constant del sucre pot ser contraproduent perquè augmenta molt el risc de baixada, que pot provocar alteracions neurològiques o caigudes. Una acció que és bona en una etapa de la vida, deixa de ser-ho en una altra.

Què suposa l'adequació de l'esforç terapèutic per al pacient?

Rebre una atenció adequada i dirigida al seu benestar. Tanmateix, no sempre és fàcil que ell ho vegi d'aquesta manera, perquè sovint el pacient pensa que com més medicació se li dóna o més proves se li fan, millor atès està. Moltes persones grans prenen pastilles que en el seu moment estaven ben prescrites, però que amb el pas del temps ningú ha revisat i ha decidit treure'ls-hi  quan ja no li eren efectives, tot i que li continuen comportant efectes secundaris. Per això en la jornada es va parlar de la "desprescripció". I la solució no és que al pacient que pren 15-20 pastilles li traguem totes de cop, sinó que s'ha de fer de manera progressiva i ben explicada per tal que entengui que aquest canvi millorarà la seva qualitat de vida.

Hi ha qui pot pensar que aquestes mesures es prenen per estalviar...

Quan parlem d'AEF, estalviar és una conseqüència, no un objectiu. És cert que si es fan menys proves, el sistema també en surt beneficiat en un doble sentit. En primer lloc, en estalvi econòmic i, en segon lloc, en el fet d'alliberar espai a la llista d'espera per a les persones a qui la prova sí els pot ser útil. Però l'objectiu és aplicar pràctiques de valor que han demostrat eficàcia tant en l'augment de la qualitat de vida, com en la disminució de símptomes i patiment.

I és clar, això en més d'una ocasió deu comportar dilemes als professionals.

Cada vegada que el metge o la infermera fa una prescripció d'una prova o tractament, ha de tenir molt clar quin n'és el benefici. Si es té l'objectiu en ment, les mesures van encaminades a assolir-lo i s'evita assistència innecessària. Imagina un pacient amb càncer disseminat a qui han fet dues línies de quimioteràpia. El dilema és: en farem una tercera? Doncs s'ha demostrat que el tractament pal·liatiu millora més la qualitat de vida que no pas una tercera línia de quimioteràpia, i que fins i tot que n'augmenta la supervivència. Això evidencia que en ocasions deixar de fer tractaments no implica retallar el temps de vida.

I com es posa límits a aquesta pràctica inadequada?

Tenint molt clar per què es fan les coses, facilitant que el pacient i la seva família se sentin compresos - per  això, la comunicació fluïda i honesta és essencial - i treballant en equip. És molt important que tots els àmbits assistencials estiguin molt ben coordinats i que cap se senti per sobre dels altres, de manera que es mantingui el contínuum assistencial. I precisament sobre això és sobre el que més vam reflexionar en la jornada. Hem de preguntar-nos constantment si el que estem fent és el correcte o no, i no caminar amb el pilot automàtic.